Prefeitura de São Paulo

A fisioterapeuta Keila Alves Rocha Porto orienta o paciente Ademir Batista no CER Ermelino Matarazzo: tempo de recuperação abreviado (Acervo/SMS)

Neste setembro Vermelho, mês voltado à conscientização sobre doenças cardiovasculares, a Prefeitura de São Paulo ressalta o pioneirismo da capital ao implementar um protocolo para uso de medicamentos trombolíticos para infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) nos serviços de urgência e emergência da rede municipal de saúde. De 2023 a junho deste ano, 4.428 pacientes receberam o trombolítico para IAM e 1.306 receberam para o AVC isquêmico, procedimento 100% custeado pelo município.  

De acordo com a Coordenadoria de Epidemiologia e Informação (CEInfo) da Secretaria Municipal da Saúde (SMS), de janeiro de 2023 a julho deste ano, 13.800 pessoas foram internadas em decorrência de infarto nos hospitais da rede municipal de São Paulo, enquanto 9.394 pessoas foram internadas em decorrência de AVCs, tanto isquêmico quanto hemorrágico.

Os medicamentos trombolíticos, ou fibrinolíticos, são usados para dissolver coágulos que bloqueiam artérias, restaurando o fluxo sanguíneo, especialmente em emergências como infarto agudo do miocárdio com supra (quando há um bloqueio repentino do fluxo sanguíneo para uma parte do músculo cardíaco) e AVC isquêmico (causado pelo entupimento de artérias responsáveis pela irrigação de diferentes partes do cérebro). 

Na cidade de São Paulo, o uso destes medicamentos dentro do SUS foi iniciado em 2008 para o IAM, antes mesmo da existência de um programa nacional, com seu uso pelas equipes do Samu 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, autorizado pelo Ministério da Saúde. Em 2012/2013 o uso do trombolíticos foi estendido aos hospitais municipais e em 2014 a primeira Unidade de Pronto Atendimento da capital, a UPA Campo Limpo, iniciou sua utilização nas unidades pré-hospitalares.

Hoje, o uso de trombolítico para dissolver os coágulos que obstruem as artérias de pacientes infartados foi ampliada para 84 equipamentos, entre Assistências Médico Ambulatoriais (AMAs), UPAS, e hospitais. Para padronizar esta operação em todos os serviços e estabelecer metas claras, a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) consolidou o protocolo de IAM em 2023, e atualmente trabalha no protocolo para AVC, com o treinamento de mais de 12 mil profissionais de saúde, tendo o suporte da Escola Municipal de Saúde (EMS). 

Janela terapêutica
Segundo a Secretaria Executiva de Atenção Hospitalar da SMS, o primeiro requisito essencial para todos os profissionais de saúde é saber reconhecer os sintomas do infarto e do AVC assim que o paciente dá entrada no serviço, uma vez que o fator tempo é determinante para o uso dos trombolíticos. Existe uma janela, a partir do início dos sintomas, para que o medicamento seja administrado: de 12 horas para o infarto agudo do miocárdio com supra e de quatro horas e meia para o AVC.

No caso do IAM, quando um paciente chega à unidade com queixa de dor torácica, passa pelo acolhimento e classificação de risco, sendo imediatamente encaminhado para a realização de um eletrocardiograma na sala de emergência, o que permite confirmar se ocorreu o infarto. Com capacitação e um fluxo claro para todos os serviços, o tempo médio de diagnóstico foi reduzido para 10 minutos após a entrada no serviço de urgência, e o tempo médio de administração do medicamento, para 30 minutos.

Uma vez feito o diagnóstico de infarto, o paciente pode seguir dois caminhos: os casos de IAM com supra considerados elegíveis recebem o trombolítico e são encaminhados para o cateterismo em até 24 horas, para avaliar as condições do coração e a necessidade ou não de outros procedimentos para desobstrução das artérias; já os casos de infarto sem supra, menos graves, podem seguir para cateterismo em até 72 horas.

O município mantém parcerias com instituições como Einstein Hospital Israelita, Beneficência Portuguesa e Santa Cruz para a realização de cateterismos, que somam cerca de 600 ao mês, sendo que menos de 3% resultam em cirurgia de peito aberto. O uso precoce do trombolítico reduz a necessidade de cirurgias e encurta o tempo de recuperação, permitindo que o paciente retome sua rotina em poucos dias.

AVC: rapidez e equipe multidisciplinar
No caso do AVC, 70% são isquêmicos, ou seja, provocados por obstrução das artérias, com risco de morte de até 30% no primeiro ano se não tratados a tempo. O protocolo da SMS estabelece que o diagnóstico seja feito por tomografia nos hospitais de referência, o que significa que cabe às equipes das UPAs e AMAs onde o paciente dá entrada avaliar os sintomas e encaminhá-lo rapidamente às unidades de urgência, respeitando a janela de 4h30min.

Para garantir um desfecho positivo, é fundamental que os sintomas sejam reconhecidos precocemente e o paciente levado imediatamente ao serviço de saúde. Entre os sinais do AVC estão fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, perda de visão, dor de cabeça súbita, tontura, perda de equilíbrio e confusão mental.

Após a realização da trombólise em um dos 16 hospitais municipais que integram o protocolo, o próximo passo determinante é a atuação da equipe multidisciplinar, com reabilitação precoce conduzida por fisioterapeutas e fonoaudiólogos. Além disso, após a alta hospitalar, os pacientes são encaminhados aos Centros Especializados em Reabilitação (CERs).

Qualidade reconhecida
Atualmente, o tempo médio “porta-agulha” para o AVC, ou seja, entre a chegada ao serviço da rede municipal e a trombólise, é de 45 minutos, e a meta é chegar a 30.

O desempenho resultou em selos de qualidade internacional para hospitais municipais. O Hospital Municipal Alípio Corrêa Netto (Ermelino Matarazzo), por exemplo, manteve tempo porta-agulha de 25 minutos ao longo de 2024, conquistando o Selo Diamond da RES-Q, da Organização Europeia de AVC. Outros equipamentos reconhecidos foram os hospitais Fernando Mauro Pires da Rocha (Campo Limpo), São Luiz Gonzaga e Josanias Castanha Braga (Parelheiros).

Segundo o neurologista Arthur de Medeiros Dias, coordenador da Linha de Cuidado do AVC no Hospital Ermelino Matarazzo, a conquista se deve à “avaliação constante dos processos, implantação de novas condutas e autocrítica permanente”. Ele destaca ainda a presença contínua de neurologistas, o apoio de teleneurologistas e início precoce da reabilitação na instituição.

“Além disso, o acompanhamento multidisciplinar e as consultas de reabilitação já agendadas após a alta garantem continuidade ao tratamento e mais qualidade de vida aos pacientes”, conclui.

A fisioterapeuta Keila Alves Rocha Porto trabalha há quatro anos no CER Ermelino Matarazzo, para onde são encaminhados os pacientes do hospital. Ela, que possui especialização em reabilitação neurológica, conta que os AVCs são responsáveis por mais de 20% dos pacientes do serviço. “Quando eles chegam, usamos escalas de funcionalidade para avaliar seu estado, e a maioria possui grau 3 ou 4 de comprometimento, levando em conta um teto de 5, com sequelas que vão desde dificuldade para engolir até paralisia ou fraqueza em um dos lados do corpo”, diz a fisioterapeuta.

Segundo Keila, nos pacientes trombolisados, a equipe tem observado que chegam com menos comprometimentos, normalmente entre os graus 2 e 3. É o caso de Ademir Batista, 67, que no final de julho deste ano sofreu seu segundo AVC e, levado em poucos minutos para o Hospital Municipal Ermelino Matarazzo, passou por trombólise e em menos de um mês iniciou a fisioterapia no CER. “Ele chegou com um grau de autonomia muito bom, andando, a única queixa é que perdeu força na mão esquerda”, explica, acrescentando que a previsão, no caso de Ademir, é fazer uma reavaliação aos três meses de fisioterapia, em vez dos tradicionais seis meses.

“Meu braço e meu olho esquerdos ficaram vermelhos, eu senti tontura, não conseguia falar, andar, nada”, relata Ademir. Segundo ele, quem percebeu o que estava acontecendo foi a filha, que providenciou para que fosse levado imediatamente ao serviço de saúde, de onde foi encaminhado ao CER. “Me sinto bem, estou me recuperando, a fisioterapia tem me ajudado muito, dou nota 10 para todos”, diz Ademir, acrescentando que também tem feito a sua parte: “Eu fumava dois maços de cigarro por dia, agora parei”.

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